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Seniorenservice24
Georgstr. 18, 52441 Linnich

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+49 (0) 2432 93 44 590

24h Hotline

0170 888 09 72

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Kontaktieren Sie uns.

    Fragebogen

    Um Ihnen ein unverbindliches Angebot zu unterbreiten, benötigen wir einige Angaben. Wir bitten Sie, dass dieser Fragebogen
    vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt wird. Er dient als Voraussetzung für unsere Angebotskalkulation sowie die spätere Betreuungsbeschreibung.

    1. Kontaktperson

    Verwandschaftsgrad zwischen der Kontaktperson und der Betreuungsperson

    2. Angaben zur Betreuungsperson(en)
    Informationen Person 1

    Pflegegrad

    Welche Krankheiten / Behinderungen / Einschränkungen liegen vor?

    + Hinzufügen

    Welche Hilfestellungen werden für die zu betreuende Person benötigt?

    Körperpflege

    Intimpflege

    Mundpflege/Prothese

    Waschen

    Duschen

    Rasieren

    An-/Auskleiden

    Aufstehen

    Wie Mobil/Bewegungstauglich ist die zu betreuende Person?

    Kompl. Selbstständig

    Mit Gehstock

    Mit Rollator

    Im Rollstuhl

    Bettlägerig

    Informationen Person 2

    Pflegegrad

    Welche Krankheiten / Behinderungen / Einschränkungen liegen vor?

    + Hinzufügen

    Welche Hilfestellungen werden für die zu betreuende Person benötigt?

    Körperpflege

    Intimpflege

    Mundpflege/Prothese

    Waschen

    Duschen

    Rasieren

    An-/Auskleiden

    Aufstehen

    Wie Mobil/Bewegungstauglich ist die zu betreuende Person?

    Kompl. Selbstständig

    Mit Gehstock

    Mit Rollator

    Im Rollstuhl

    Bettlägerig

    3. Welche Hilfsvorrichtungen / Hilfsmittel sind vorhanden?

    Ist ein Pflegedienst beauftragt?

    Wenn ja, soll dieser auch weiterhin kommen?

    Ist regelmäßige Nachtarbeit vorhanden?

    Wie oft?

    4. Unterkunft / Verpflegung

    In welchem Haushalt lebt die zu betreuende Person(en)?

    Zusätzlich

    Für Pflegekraft kann gestellt werden

    Getriebe

    Unterkunft für Pflegekraft

    Zusätzlich

    Haben Sie eine der folgenden Dienstleistungen?

    Werden diese Dienstleistungen auch weiterhin in Anspruch genommen?

    5. Betreuungspersonal

    Ab wann benötigen Sie die Unterstützung?

    Auftragsdauer

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